BAB III
LAPORAN STATUS KLINIK
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
PROGRAM STUDI
DIPLOMA IV FISIOTERAPI
LAPORAN STATUS KLINIK
NAMA MAHASISWA :
Rr. Bhyanti A. Putri S.
N.I.M. :
P 27226012 049
TEMPAT PRAKTIK :
RS. Dr. Soetomo Surabaya ( Gymnasium )
PEMBIMBING :
Kajad, SST. FT
Tanggal Pembuatan Laporan : 25 Januari 2013
Kondisi/kasus :
FT B
I.
KETERANGAN UMUM PENDERITA
N a m a : Sdr.
Irfan
Umur : 19
Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Asem
Rowo III / 38 Surabaya
No. CM : 12. 191.
013
II.
DATA DATA MEDIS RUMAH
SAKIT
Diagnosa Medis :
Above Knee Amputation sinistra
III.
SEGI FISIOTERAPI
A.PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
1.
Keluhan Utama Dan Riwayat Penyakit Sekarang
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10
januari 2013
K.U :
Nyeri
pada daerah insisi dan persiapan menggunakan protesa
Riwayat
Penyakit Sekarang :
|
Pada tanggal 27 oktober 2012 yang lalu pasien mengalami kecelakaan
lalulintas di porong saat pasien mengendarai sepeda motor. Setelah kecelakaan
pasien sempat tidak sadarkan diri ±5 menit. Lalu pasien sadar. Saat pasien
sadar, pasien sempat jalan dan menolong temannya yang sedang jatuh. Pasien lalu
dibawa kerumah sakit bhayangkara. Di RS Bhayangkara pasien dioperasi pemasangan
pen. Setelah di operasi kaki pasien tidak dapat digerakkan dan ada warna kebiru
– biruan di sekitar daerah yang dioperasi tersebut. Lalu pada tanggal 28
oktober 2013 pasien dirujuk ke RSAL , dan pihak RSAL mengatakan ketidak
sanggupannya terhadap kasus pasien tersebut. Sehingga pasien di rujuk kembali
ke RS Dr. Soetomo Surabaya pada tanggal 30 oktober 2012. Di RS Dr. Soetomo
Surabaya pasien di amputasi. Setelah ± 2 minggu setelah operasi pasien
mengalami infeksi selama ± 1 minggu. Pada tanggal 27 November 2012 pasien di
konsulkan ke Rehab Medik RS. Dr. Soetomo.
2. Riwayat Keluarga Dan Status
Sosial
Penyakit ini tidak ada hubungannya dengan
penyakit keluarga tetapi karena adanya trauma atau kecelakaan
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan
Penyerta
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti
yang diderita sekarang
B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Tanda Vital
GCS : 4, 5, 6
Tekanan darah :
120 / 80 mmHg
Nadi : 97 x /
menit
RR : 18 x / menit
Tinggi Badan :
166 cm
Berat Badan : 72
kg
Suhu : 36,50
C
2. Inspeksi / Observasi
Statis :
Nafas pasien sedikit terengah – engah
Pasien cenderung membungkuk
Adanya Luka insisi
Dinamis :
Pasien datang dengan menggunakan double axillary kruk
Pola jalan pasien menumpu pada kruk dengan kaki kiri amputasi cenderung fleksi
3. Palpasi
Adanya piting odema pada tungkaiu atas sinistra
Tidak ada atropi
4. Joint Test
Pemeriksaan Gerak Dasar
Aktif : Pasien dapat menggerakkan anggota
geraknya secara aktif, full ROM dan tidak ada rasa nyeri
5. Muscle Test
Grup Otot
|
Anggota gerak kanan
|
Anggota gerak kiri
|
Fleksor shoulder
|
5
|
5
|
Ekstensor shoulder
|
5
|
5
|
Abduktor shoulder
|
5
|
5
|
Adduktor shoulder
|
5
|
5
|
Eksternal rotator
shoulder
|
5
|
5
|
Internal rotator
shoulder
|
5
|
5
|
Pronator
|
5
|
5
|
Supinator
|
5
|
5
|
Fleksor elbow
|
5
|
5
|
Ekstensor elbow
|
5
|
5
|
Fleksor wrist
|
5
|
5
|
Ekstensor wrist
|
5
|
5
|
Ulnar deviasi
|
5
|
5
|
Radial deviasi
|
5
|
5
|
Fleksor jari-jari
|
5
|
5
|
Ekstensor jari-jari
|
5
|
5
|
Fleksor hip
|
5
|
5
|
Ekstensor hip
|
5
|
5
|
Abduktor hip
|
5
|
5
|
Adduktor hip
|
5
|
5
|
Eksternal rotator hip
|
5
|
-
|
Internal rotator hip
|
5
|
-
|
Fleksor knee
|
5
|
-
|
Ekstensor knee
|
5
|
-
|
Dorso fleksor ankle
|
5
|
-
|
Plantar fleksor ankle
|
5
|
-
|
Inversi
|
5
|
-
|
Eversi
|
5
|
-
|
Fleksor jari-jari
|
5
|
-
|
Ekstensor jari-jari
|
5
|
-
|
6. Neurological Test
Pemeriksaan Reflek
1)
Refleks Fisiologi
Refleks Fisiologis
|
Hasil
|
|
Kiri
|
Kanan
|
|
Biceps
|
+2
|
+2
|
Triceps
|
+2
|
+2
|
Patella
|
+2
|
-
|
Achiles
|
+2
|
-
|
7. Kemampuan Fungsional dan
Lingkungan Aktivitas
Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien dapat berjalan dengan menggunakan double axillary kruk
Pasien dapat melakukan aktifitas sehari - hari
Aktivitas Fungsional
Masih dibantu orang lain saat BAB.
Lingkungan Aktivitas
Lingkungan di rumah mendukung pasien untuk beraktifitas,
Lingkungan di kampus belum cukup mendukung untuk melakukan kegiatan
belajar karena kelas pasien ada beberapa yang berada diatas.
8. Pemeriksaan Spesifik
Panjang Insisi 20
cm
Panjang Stump :
35 cm
Chest Ekspansion
|
Inspirasi
|
Ekspirasi
|
Axilla
|
100
|
95
|
Papilla Mammae
|
100
|
94
|
Proc. Xypoideus
|
95
|
90
|
Lingkar Stump
Patokan
|
Dekstra
|
Sinistra
|
10 cm dari SIAS
|
64
|
66
|
20 cm dari SIAS
|
56
|
58
|
30 cm dari SIAS
|
47
|
49,5
|
Pemeriksaan Kemampuan
Fungsional
Indeks
Barthel :
NO
|
AKTIVITAS
|
NILAI
|
PENILAIAN
|
1.
|
Makan
|
10
|
(0 – 10)
|
2.
|
Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur.
|
15
|
(0 – 15)
|
3.
|
Kebersihan diri,
mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok gigi.
|
5
|
(0 – 5)
|
4.
|
Aktivitas di toilet
(menyemprot, mengelap)
|
5
|
(0 – 10)
|
5.
|
Mandi
|
5
|
(0 – 5)
|
6.
|
Berjalan di jalan yang
datar (jika tidak mampu berjalan, lakukan dengan kursi roda)
|
15
|
(0 – 15)
|
7.
|
Naik turun tangga
|
0
|
(0 – 10)
|
8.
|
Berpakaian termasuk
mengenakan sepatu.
|
10
|
(0 – 10)
|
9.
|
Mengontrol defekasi
|
10
|
(0 – 10)
|
10.
|
Mengontrol berkemih
|
10
|
(0 – 10)
|
|
JUMLAH
|
85
|
Ketergantungan sedang
|
Penilaian :
0 – 20 Ketergantungan penuh
21 – 61 Ketergantungan berat (sangat
tergantung)
62 – 90 Ketergantungan sedang
91 – 99 Ketergantungan ringan
100 Mandiri
C. UNDERLYING PROCCESS
(CLINICAL
REASONING)
|
||||||
|
|
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
D. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
Nyeri pada tumit saat berjalan terlalu jauh
Potensi penurunan kekuatan otot pada daerah
sinistral
oedema
2. Functional Limitation
Pasien belum dapat naik turun tangga
Pasien masih kesulitan membersihkan diri saat
setelah BAB
3. Disability / Participation restriction
Lingkungan di rumah mendukung pasien
untuk beraktifitas,
Lingkungan di kampus belum cukup
mendukung untuk melakukan kegiatan belajar karena kelas pasien ada beberapa
yang berada diatas.
E. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan Jangka Panjang
Persiapan
menggunakan ortesa
Jalan menggunakan
ortesa
Ambulasi dengan
baik
2. Tujuan Jangka Pendek
Penguatan stump
Pembentukan stump
Mengurangi nyeri
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi
Aktif
Ressisted ROM
Breathing
Exc
Berjalan
dipararel barr
Penggunaan
double axilla kruk
F. RENCANA EVALUASI
Kekuatan
otot
Indeks
barthel
Chest
ekspansion
Lingkar
stump
G. PROGNOSIS
1. Quo ad Vitam : baik
2. Quo ad Sanam :
baik
3. Quo ad Fungsionam : baik
4. Quo ad Cosmeticam : sedang
H. PELAKSANAAN TERAPI
Latihan
Pernafasan
Posisi pasien terlentang di atas tempat tidur, terapis berada di samping
pasien. Pasien diminta menarik napas dalam melalui hidung lalu dihembuskan lewat mulut,
kedua tangan terapis memegang kedua sisi lateral dada dan pasien diminta untuk
mendorong tangan terapis saat inspirasi agar ekspansi thoraks lebih maksimal,
diulang 5-6 kali.
Terapi
Latihan
Aktif
Ressisted ROM
Posisi pasien terlentang di atas tempat tidur dan terapis berada di samping
pasien. Terapis memberikan tahanan pada setiap gerakan dari awal sampai akhir dengan kombinasi restretch pada tengah gerakan. 8 kali pengulangan
setiap terapi.
Stretching
Posisi
pasien tengkurap dan terapis ada di samping pasien. Pasien diminta untuk
ekstensi hip. Lalu tangan terapis satu ada di pinggul dan tangan lainnya ada di
sepertiga distal. Lalu di ulur atau di stretch semaksimal mungkin.
Penggunaan
double axilla kruk
Pasien
diminta untuk tidak menumpukan berat badan saat berjalan pada axilla nya
Berjalan
di pararel bar
Pasien
diminta berdiri di antara pararel bar. Di depan pararel bar terdapat kaca yang
gunanya juga untuk mengontrol postur pasien. Lalu pasien diminta untuk berjalan
dan pandangan tetap kedepan agar dapat mengontrol posture pasien di depan kaca.
I. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
MMT
Grup Otot
|
Anggota gerak kanan
|
Anggota gerak kiri
|
Anggota gerak kanan
|
Anggota gerak kiri
|
Fleksor shoulder
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Ekstensor shoulder
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Abduktor shoulder
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Adduktor shoulder
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Eksternal rotator
shoulder
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Internal rotator
shoulder
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Pronator
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Supinator
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Fleksor elbow
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Ekstensor elbow
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Fleksor wrist
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Ekstensor wrist
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Ulnar deviasi
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Radial deviasi
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Fleksor jari-jari
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Ekstensor jari-jari
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Fleksor hip
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Ekstensor hip
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Abduktor hip
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Adduktor hip
|
5
|
5
|
5
|
5
|
Eksternal rotator hip
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Internal rotator hip
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Fleksor knee
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Ekstensor knee
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Dorso fleksor ankle
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Plantar fleksor ankle
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Inversi
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Eversi
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Fleksor jari-jari
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Ekstensor jari-jari
|
5
|
-
|
5
|
-
|
Panjang Insisi 20
cm
Lingkar Stump
Patokan
|
T0
|
Ta
|
||
Dextra
|
Sinistra
|
Dextra
|
Sinistra
|
|
10 cm dari SIAS
|
64
|
66
|
64
|
65
|
20 cm dari SIAS
|
56
|
58
|
56
|
57
|
30 cm dari SIAS
|
47
|
49,5
|
47
|
48,5
|
|
|
|
|
|
Chest Ekspansion
|
Inspirasi
|
Ekspirasi
|
Inspirasi
|
Ekspirasi
|
Axilla
|
100
|
95
|
100
|
95
|
Papilla Mammae
|
100
|
94
|
100
|
94
|
Proc. Xypoideus
|
95
|
90
|
95
|
90
|
Pemeriksaan Kemampuan
Fungsional
Indeks
Barthel :
NO
|
AKTIVITAS
|
NILAI
|
PENILAIAN
|
1.
|
Makan
|
10
|
(0 – 10)
|
2.
|
Berpindah dari kursi
roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur.
|
15
|
(0 – 15)
|
3.
|
Kebersihan diri,
mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok gigi.
|
5
|
(0 – 5)
|
4.
|
Aktivitas di toilet
(menyemprot, mengelap)
|
10
|
(0 – 10)
|
5.
|
Mandi
|
5
|
(0 – 5)
|
6.
|
Berjalan di jalan yang
datar (jika tidak mampu berjalan, lakukan dengan kursi roda)
|
15
|
(0 – 15)
|
7.
|
Naik turun tangga
|
0
|
(0 – 10)
|
8.
|
Berpakaian termasuk
mengenakan sepatu.
|
10
|
(0 – 10)
|
9.
|
Mengontrol defekasi
|
10
|
(0 – 10)
|
10.
|
Mengontrol berkemih
|
10
|
(0 – 10)
|
|
JUMLAH
|
90
|
Ketergantungan ringan
|
Penilaian :
0 – 20 Ketergantungan penuh
21 – 61 Ketergantungan berat (sangat
tergantung)
62 – 90 Ketergantungan sedang
91 – 99 Ketergantungan ringan
100 Mandiri
J. HASIL TERAPI AKHIR
Pasien bernama Sdr. Irfan, 19 tahun
dengan above knee amputation sinistra setelah diberi terapi dari tanggal 10 januari – 22 januari 2013 dengan menggunakan modalitas fisioterapi
seperti latihan pernafasan, dan terapi latihan, diperoleh hasil kondisi pasien ada peningkatan dalam aktifitas
fungsional dan lingkar stumpapabila dibandingkan saat pemeriksaan.
Selanjutnya pasien dianjurkan untuk
melanjutkan program fisioterapi secara rutin setiap hari dan
tetap latihan dirumah.
Surabaya , 28 Febuari 2013
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
Kajad, SST.
FT
Rr. Bhyanti A. Putri S.
NIP. 19600918 198603 1 012 NIM.
P 27226012 049
Catatan Pembimbing:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar